医疗控费的风向标来了！对县级医院释放了哪些红利

  近日，国家医保局召开疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作启动的视频会议，并公布了全国30个城市试点名单。

  记者梳理后发现，试点名单中，除西藏外，各省份均有1市为试点，共涵盖了4个直辖市和26个省地级市。从经济水平来看，既有发达地区，也有中等和欠发达地区。这种地域选择估计是为今后弥补区域差别，更好地进行本土化，以点带面全面推开DRGs打好基础。

  对此，首都经济贸易大学劳动经济学院副研究员徐凤辉表示，国家医保局公布了DRGs付费国家试点城市名单，并提出最终要实现“五个一”的目标，也是遵循了我国政策制定的特有模式，即“前期摸索、先行试点继而全国推行”。

  其实早在2018年12月底，国家就释放了推行DRGs的信号。国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，快速推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点，探索建立DRGs付费体系。

  《通知》指出，原则上各省可推荐1-2个城市作为国家试点候选城市，试点城市要求具备以下条件:

  一是试点城市当地政府格外的重视和支持试点工作，有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作;医保行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

  二是试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码;可提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据;具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器相互连通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。

  三是试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动性，并能精准把握改革内涵;诊疗流程基本规范，具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度;能够给大家提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗有关数据;具备对HIS系统接口做改造的能力，与医保经办系统及分组器实现数据互传。

  四是试点城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关部门，以及区域内试点医院保持良好的合作伙伴关系，已经建立常态化的协商沟通机制。

  国家卫生健康委主任马晓伟表示，分级诊疗制度实现之日，乃是我们国家医疗体制改革成功之时。目前居民就诊费用更多依赖的是医保，如何让老百姓不得病、少得病，实现90%大病不出县的目标，必须发挥医保杠杆的调节作用，来推进分级诊疗的落地。

  “DRGs付费对于实现分级诊疗的意义，集中在报销比例和慢病方面。”徐凤辉认为，DRGs付费虽然在全国范围内设定相对权重，但会考虑区域、城乡、人群等差异，每个单一病例按疾病分组治疗过程中，在基层医疗机构报销比例肯定更高。另外，按照发达国家相关经验，最频繁的几十种疾病分组集中于心脏、肺部、胃部、关节、呼吸道等慢性疾病，DRGs付费通过报销比例引导慢病患者和医疗资源基层下沉，是建立分级诊疗制度的有效途径。

  另外，记者看出这次试点的30个城市从行政级别来看，有省级城市、副省级城市以及普通地市;从经济水平来看，既有发达地区，也有中等和欠发达地区。那么DRGs的付费模式实行“同病同价”，或许有利于各级医院功能定位，确立学科建设和重点病种。

  不同级别的医疗机构将首当其冲受到挑战。以大型三甲医院为例，DRGs预付费制度将对医院增收起到重大限制作用。面对DRGs预付费制度，医院作为医疗服务提供方，不得不改变以往的多开药、多检查等增收行为；同时DRGs直接引发的住院患者流的减少，三甲医院也会失去重要的收入来源。

  “相比三甲医院，DRGs付费对于县域医院，更是一种发展机遇。”徐凤辉强调。

  首先，体现在DRGs付费模式下县域医院的盈利概率。县域医院在治疗成本方面低于三甲医院，如果治疗成本低于诊断相分法的报销价格，医院就会留下多余部分作为医院收入，至少理论上，县域医院在DRGs付费模式下能轻松的获得可观的利润。

  其次，体现在县域医院低成本运作同时患者流增加。随着分级诊疗制度的实施，国家将政策扶持和医疗资源向县域医院倾斜，同时较大差异报销率，引导更多慢性病和常见病患者向县域医院流动，DRGs付费模式下县域医院未来在资源、患者和收入等方面更占优势。

  最后，DRGs付费模式试点和全方面实施初期，固定支付费率通常比较慷慨，县域医院通过可观的利润提升医疗服务能力，接诊大病患者，实现突破医保均次费用限制。

  2009年启动新时期医改，国家和地方政府投入了大量人力、财力和物力，我们国家医疗卫生服务的可及性、医疗质量等方面取得较大提升。但面对过快上涨的医疗费用，却对由第三方付款的医保支付能力提出严峻挑战。十年是我国新时期医改的一个重要节点，未来我国医改面临的最大难题也是成本控制问题，所以国家医保局在十年节点试点推广DRGs付费模式，也正是适应现实之举。

  徐凤辉告诉健康县域传媒记者，从卫生经济学角度，无论是传统按项目付费的医保支付方式，还是DRGs付费模式，都属于控制成本的政策选择。参照发达国家经验，经常依赖“强制的费用表、总额预算和资源配给”这三种方法的组合来控制医疗成本过快增长。

  徐凤辉解释道，传统医保支付方式按项目付费，运行的体制机制更多依赖“强制的费用表”模式，即通过“价格冻结”或“最高限价”方式，在短期内可以缓解医疗支出上升，但跟着时间推移，卫生保健供给者能够最终靠吸引更加多的患者流和提供更密集的治疗，避开价格控制对其收入的影响；此外，传统的医保支付方式下，医疗服务提供者通过将每一项服务分解收费，使医院和医生的收入得到迅速增加，逐渐形成了以经济指标为核心的医院单一绩效考核体系。其后果会造成，虽然医疗服务获得途径和医疗服务的品质确实某些特定的程度提升，但也诱导患者过度医疗行为，造成对居民健康潜在危害与医疗资源严重浪费。

  徐凤辉话锋一转，而DRGs付费方式，本质上重新定义了医保支付中使用的衡量单位，付费在每个病例基础上预先决定，而非传统的按服务项目付费或累加。他补充道，成本预算上，DRGs是一种预先付费的机制，通过设立疾病相关组的类别，每个组别在全国范围内被赋予一个相对权重，并考虑地域、城乡、人群等差异，以此估算每一诊断类型中平均病例的资源使用。

  “DRGs付费方式的目标是，控制医院在第三方付款机制下支出的增加，提高医院提供服务的成本效率，同时进行医疗绩效评价也是DRGs的一个重要应用。”徐凤辉强调，DRGs付费对医疗质量的影响可能多元化：其一，适应报销变化，医院接纳住院患者和平均住院时间可能全面下降；其二，门诊患者可能迅速增加，门诊服务质量如何保障，是一个潜在的担忧。

  我国正式的医保制度，建立时间不长，并长期按照服务项目付费，以及相同服务项目在不同级别医院差别定价，确实导致大型医院虹吸效应和基层医疗机构的资源不足，造成医疗资源体量较大、人均不足和浪费并存的情形。

  徐凤辉表示，相比之下，DRGs付费方式是世界公认的比较先进的支付方式，确实比传统的按项目付费更有成本效率，但DRGs付费方式本身也并不是完美的，而且存在适应中国土壤的过程和周期。“只能说，DRGs付费的建立和推广，是完善中国医保支付方式的一个重要里程碑，对节约相对有限的医疗资源意义重大，但在具体标准、政策、规程、人员等实施过程中还会存在比较大的困难和阻力。”徐凤辉说。

  “DRGs的推广需要冲破既有利益集团或群体的‘刮骨疗伤’式的阻力。”徐凤辉举例道，首先，以DRGs为代表的预付费制度，将对医院、医生和其他相关医务人员的不合理收入形成较为强大制约，这是改革最明显的阻力；其次，DRGs付费导致医院市场对住院管制强度上升，而门诊治疗的增加某些特定的程度上提高了患者总体的自付比例，也是此项改革的潜在阻力。当然，还包括来自其他相关利益群体的阻力。

  医疗成本控制，是我国医改进入深水区一定得面临的、难以回避的政策选择。而推广DRGs付费模式，将是未来一段时期内我国医改的难点和关键点，也标志着我国医改进入了更高层次的改革领域。

  “我国于2017年6月启动按疾病诊断相关分组（DRGs）收付费改革试点。从一些试点城市经验看，开展DRGs确实面临不少壁垒。”徐凤辉认为，首先是思维方法转变。由于长期按项目收付费，对政府、医院和患者的思维方法与行为都产生了深刻影响，而DRGs在机制上是一种根本性变革，需要全社会思维方法转变。其次是推广DRGs付费，将形成以成本和质量控制为中心的现代管理模式，如何建立与DRGs目标一致的医务人员薪酬体系和年薪薪酬体制，也是DRGs试点地区面临的壁垒之一。此外，我国DRGs收付费改革起步较晚，导致初期DRGs分组时数据质量较差，也是开展DRGs地区面临的壁垒之一。

  北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市。新疆尔自治区和新疆生产建设兵团均指定乌鲁木齐市为试点城市。

  由国家卫生健康委员会医政医管局指导，健康界和健康县域传媒共同开展的“2019改善医疗服务行动计划（县域版）擂台赛”全新启动。

  4.填写医院信息、联系人信息和案例信息时，需准确无误。同一家医院在提交不同主题的案例时，需保证医院信息一致。

  5.提交案例的材料为案例PPT（格式参考2019年案例模板，点击下载）+书记/院长点评概要（300字以内）+患者应用场景视频（自愿提交、加分项）。

  6.提交案例后，工作人员会在2个工作日内完成审核，如审核通过将在“我的案例”中显示已通过，同时在案例主题页面展示；审核未通过，则在“我的案例” 中显示未通过，请申报医院参考退回原因和建议做修改，点击“编辑”再次提交。

  【特别说明：参赛医院对提交案例的真实性负责，所有参赛案例组委会将不予以退还，请参赛者自留备份，同时授权健康县域传媒非营利性使用。】